<お客様名>

お客様名 取扱支店名

「外国為替及び外国貿易法」の北朝鮮・イラン関連規制に該当しません。

<受取人情報(BENEFICIARY)>

受取人名 (NAME) 受取人国名 (COUNTRY) 受取人住所 (ADDRESS) 受取人電話番号 (PHONE NO.) 受取人口座番号 (ACCOUNT NO. or IBAN) ACCT NO. IBAN

<受取銀行情報(ACCOUNT WITH BANK)>

受取銀行名 (NAME) 受取銀行国名 (COUNTRY) 受取銀行支店名 (BRANCH) 受取銀行住所 (ADDRESS)

<送金基本情報>

依頼作成日 (DATE) 送金希望日 (DATE) 通貨 (CURRENCY) 送金金額 (AMOUNT) 手数料負担 (PAYING BANK'S CHARGES, IF ANY, ARE FOR A/C OF) 手数料 込 別 受付番号 お客様管理番号 (YOUR REF NO.)

<許可・目的・その他情報>

許可・届出番号 (PAYMENT LICENSE NO.) 承認・受理日付 (PAYMENT LICENSE DATE) 送金内容 (PURPOSE OF REMITTANCE) 目的コード 備考 受取人へのメッセージ（必要な場合） (MESSAGE IF ANY)

原産地 (PLACE OF ORIGIN) 船積地または空港地名 (PLACE OF SHIPMENT) 商品名 (GOODS)

<依頼人情報(APPLICANT)>

送金依頼人名 (NAME) 代表者名 依頼人郵便番号 送金依頼人住所 (ADDRESS) 依頼人電話番号 送金依頼人本社住所 (HEAD OFFICE ADDRESS)

<添付ファイル>

添付ファイル (ATTACHED FILE)

<代り金決済情報>

出金方法 (EX/NO-EX) 為替予約番号 (EXCH,CONTRACT NO.) 出金額内訳 (AMOUNT) 出金口座/通貨 (DRAWING ACCOUNT/CURRENCY)

<ステータス情報>

外国送金依頼ステータス

外国送金依頼作成者

外国送金依頼承認者

差戻し理由

差戻し理由

<依頼承認パスワード>

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