かんたん事前審査（フリーローン）：お客様について

姓 名

セイ メイ

男性 女性

西暦  年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日

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都道府県・市町村等

※住所自動入力より、都道府県・市町村等が自動入力されます。

番地・マンション名・部屋番号等

例）2-5-5 水戸マンション101号室

自宅　 - -

携帯　 - -

選択してください 1. 本人持家 2. 家族持家 3. 社宅・寮 4. 借家・賃貸マンション 5. アパート

西暦  年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月

独身 既婚

- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9  人 ※扶養家族は、健康保険証よりご入力ください。

同居 別居

有 無

選択してください 会社員 官公庁職員 自営業 年金受給者 その他

 万円

• お勤めの方は源泉徴収票などからご入力ください。
• 自営業の方は確定申告書にご記入された所得金額をご入力ください。
• 年金受給者の方は年間の年金受給額をご入力ください。
• 産休、育休、介護休から復職後1年未満の方は、直近の給与収入の12倍、または勤務先が発行する給与証明書の金額を入力してください。
• 勤続年数が1年未満の方は、毎月の給与収入を12倍した金額を入力してください。

万円

※お借入れ額は10万円以上500万円以内です。

※お借入れ希望額は1万円単位でご入力ください。

※金額が未定の場合、現時点で想定しているおおよその金額をご記入ください。

 年  ヶ月

※10年以内（6ヶ月単位）

※本日から3カ月以内を目安とさせていただきます。

※複数の支払先がある場合は最も支払金額の大きい先をご記入ください。

口座あり 口座なし

※口座をお持ちでない方も、かんたん事前審査のお申し込みは可能です。当行口座をお持ちでない場合には、ご契約手続きまでに当行口座開設が必要です。 （ご本人様を確認するため、受付後に電話連絡させていただきます。また、正式申込の際に口座をお作りいただきます）

携帯電話 自宅 職場

当行より9：00〜20：00 の間にご連絡いたします。
ご指定のある場合はご入力ください。

-- 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20  時頃から -- 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20  時頃まで

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